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急性呼吸窘迫綜合征靜脈體外膜肺氧合治療右心室功能障礙

2023-10-23 15:05 閱讀:5152 來源:愛愛醫 作者:李海濤 責任編輯:柳葉彎刀
[導讀] ARDS的特征在于非心源性肺泡水腫、肺順應性下降、氣體交換紊亂以及肺血管系統的異常,這些因素共同導致了急性呼吸窘迫綜合征的發生。這些變化與肺動脈高壓及/或右心衰密切相關。肺血管的功能障礙和相關的肺血管阻力(PVR)的急劇增加

ARDS的特征在于非心源性肺泡水腫、肺順應性下降、氣體交換紊亂以及肺血管系統的異常,這些因素共同導致了急性呼吸窘迫綜合征的發生。這些變化與肺動脈高壓及/或右心衰密切相關。肺血管的功能障礙和相關的肺血管阻力(PVR)的急劇增加,可能會對右心室(RV)的功能產生不利影響,從而引發急性肺心?。ˋCP)。這些并發癥嚴重地損害了病人的生活質量并危及生命。在治療ARDS患者時,必須針對那些接受VV體外膜氧合或ECLS支持的患者,解決其血管和氣體交換的異常情況,以確保臨床管理的有效性。由于缺乏有效手段控制這些并發癥,因此需要積極治療各種心血管事件如心肌梗死和心力衰竭等。肺部疾病對心臟功能的影響與其血管的形態密切相關。通過監測血液動力學改變來預測左心衰竭具有潛在價值。已有充分證據表明,ARDS與心臟功能障礙之間存在著緊密的關聯。在急性肺病期間,RV的后負荷會增加,從而進一步惡化RV的功能障礙。


隨著ECMO在ARDS患者中的廣泛應用,深入了解右心室ECMO與心肺之間的相互作用對于臨床醫生而言具有至關重要的意義。本文將闡述右室功能與心血管事件發生之間的關系及如何評估其臨床意義。本綜述的目的在于全面闡述RV生理學和右心室在VV ECMO中所扮演的角色。本文回顧了右心功能障礙的表現,并探討了在ECMO上診斷和管理ARDS患者的策略。


心室室相互作用和右心室-肺相互作用:

在歷史長河中,RV被視為兩個心室中較為微小的一個,其在將血液輸送至肺部的過程中并不扮演著至關重要的角色,而LV則負責將其灌注至全身。因此人們通常認為它在心臟功能中占很低的地位。這一觀點導致對LV的研究呈現出更高的比例,相較于RV而言?,F在人們更傾向于把它與動脈導管未閉聯系起來。盡管RV的理解可能過于簡單,但在生理學層面上,其準確性卻是毋庸置疑的。因為它是由一系列機制和調節共同決定的,其中包括血管內皮生長因子受體、血小板激活因子等。左心發育不全綜合征(HLHS)可通過單系統心室通路緩解先天性心臟畸形,這突顯了心血管系統在肺循環內無泵的情況下的暫時作用能力。


盡管被冠以“較小的心室”之名,然而人們對于RV的重要性以及其對整個心臟功能的獨特生理因素所產生的影響的認知日益深入。它是一個復雜而敏感的調節機制,其作用與血液動力學和血流動力學密切相關,包括壓力、血流量及流速等多個方面。RV是一種非常適合維持肺血管系統正常低阻力狀態的狀態,即使是這種典型的低壓系統的任何變化都可能引起RV功能障礙,從而對正常的雙心室功能造成損害。


接受ECMO療法治療ARDS患者的右心室功能障礙,呈現出顯著的改善效果:

除了RVH和RV擴張之外,ARDS患者可能呈現出肺動脈高壓的癥狀。這些研究結果提示了一種新的治療策略——通過使用血管內擴張劑來改善肺功能。在74例接受VV ECMO支持的ARDS患者中,僅34%ECMO前超聲心動圖為正常,43%單純性肺動脈高壓,23%PH及RV擴張。

另外,有近20%的病人有LV功能障礙(LV射血分數)。ICU總死亡率為41.8%。根據回歸分析結果,可以得出結論:RV擴張和BMI與死亡率之間存在顯著的相關性。


研究成果:

ARDS患者常常出現右心室和肺血管異常,特別是那些需要VV ECMO治療的病情嚴重的患者。這些病人通常伴有肺靜脈或左肺動脈高壓以及左心衰竭。ARDS的嚴重程度可能導致PVR水平升高,從而增加RV后的負荷。這些變化在大多數情況下被認為是由左室肥厚引起的。因為心室之間的相互依賴性,這一系列因素可能導致RV和LV的功能障礙。這些并發癥在治療期間會逐漸發生并加重。似乎存在一種相關性,即RV功能障礙與ARDS患者預后不佳。目前還沒有關于在臨床上如何選擇合適治療方案以降低低功能狀態發生率的研究報道。改善RV后負荷的方法之一是通過改善高碳酸血癥和低氧血癥,同時采用保護性或超保護性通氣策略,以提高VV ECMO的療效。盡管VV ECMO為RV提供了充足的支持,但仍有記錄表明存在嚴重的功能障礙,這一事實不容忽視。


因此,在護理使用ECMO的ARDS和RV功能障礙患者時,需要特別關注右心室卸載的優化,即使在插管后也不能忽視。如果病人存在左室肥厚或心力衰竭,則需進行更多研究以確定最佳的臨床方案。精細的超聲心動圖評估能夠為管理提供有益的指導。如果病人存在明顯或不典型的心臟結構改變,則更容易發生并發癥。治療方案的選擇應該涵蓋廣泛,包括藥理學、呼吸機技術、體位調整以及插管/VAD方式等多種手段。這些措施都會導致血流動力學變化,但對于改善病人生活質量沒有幫助。需要深入探究可能加劇RV功能障礙的因素,并對需要ECMO支持的患者的RV功能治療方案進行評估和優化。


參考文獻:

1Brown TN, Brogan TV. Right ventricular dysfunction in patients with acute respiratory distress syndrome receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation. Front Cardiovasc Med. 2023 May 17;10:1027300. doi: 10.3389/fcvm.2023.1027300. PMID: 37265572; PMCID: PMC10229794.

2Mendiola EA, da Silva Gon?alves Bos D, Leichter DM, Vang A, Zhang P, Leary OP, Gilbert RJ, Avazmohammadi R, Choudhary G. Right Ventricular Architectural Remodeling and Functional Adaptation in Pulmonary Hypertension. Circ Heart Fail. 2023 Feb 7:e009768. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.009768. Epub ahead of print. PMID: 36748476.



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