高膽固醇血癥是卒中的一個公認的風險因素。研究者對于葉酸治療降低與高膽固醇血癥相關的卒中風險的有效性有相當大的興趣。2016年11月發表在《Stroke》的一項在中國開展的研究考察了葉酸治療降低高血壓患者高膽固醇血癥相關的首次卒中風險。請看本期多學科討論組臨床藥師各抒己見為您梳理本文看點——

  背景和目的：旨在使用CSPPT（中國卒中初級預防試驗）數據進行的亞組分析中，確定葉酸補充是否能***降低總膽固醇水平偏高相關的首次卒中風險。CSPPT是一項雙盲隨機對照試驗。

  方法：總共20702名沒有嚴重心血管疾病史的高血壓成年患者以雙盲的形式隨機分配到每天依那普利10mg和葉酸0.8m**劑或依那普利10m**劑單獨使用的組中。首要結局為首次卒中。

  結果：中位治療時間為4.5年。未接受葉酸治療的參與者（僅依那普利組）中，與低總膽固醇（<200mg/dL）相比，高總膽固醇（≥200mg/dL）為首次卒中的***預測因素（4.0% vs 2.6%;風險比，1.52;95% CI,1.18——1.97;P=0.001）。葉酸補充顯著降低高總膽固醇患者的首次卒中風險（僅依那普利組的4.0% vs依那普利+葉酸組的2.7%;風險比，0.69;95% CI,0.56——0.84;P<0.001;需治數，78;95% CI,52——158），***于基線葉酸水平和其他重要的協變量。相反，低總膽固醇患者中，僅依那普利組的卒中風險為2.6%,依那普利+葉酸組為2.5%（風險比，1.00;95% CI,0.75——1.30;P=0.982）?？偰懝檀计叩幕颊咧?，該效應較大（P=0.024）。

  結論：總膽固醇水平偏高可影響葉酸治療對首次卒中的獲益。無嚴重心血管疾病史的高血壓成年患者中，葉酸補充會降低31%的總膽固醇偏高相關的首次卒中的風險。

  多學科討論記實：

  這是首個顯示升高的TC水平改變葉酸補充對首次卒中獲益的研究。葉酸治療顯著降低與TC水平升高相關的首次卒中風險達31%,***于基線葉酸水平和其他重要協變量。本結果具有重要的臨床和公共衛生意義。

  針對心血管疾病一級預防的他汀用藥建議在幾個最近發表的指南中有顯著不同。根據2013年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）發布的指南，對于一級預防，原發LDL-C升高≥190 mg/dL、糖尿病或估算10年心血管事件風險≥7.5%的個體應開始他汀用藥。本研究結果顯示，排除基線LDL-C≥190 mg/dL或糖尿病患者后，依然發現LDL-C≥100 mg/dL但<190 mg/dL的患者從葉酸補充的顯著獲益結果。此外，獲益效果在心血管風險相對低的患者中一致，如更年輕的患者、女性或那些基線和治療期間血糖降低或血壓降低的患者。這些結果表明，葉酸補充可能在心血管事件估算風險相對低的個體的卒中一級預防中起作用。

  高膽固醇血癥可能影響對動脈粥樣硬化血栓重要的3個方面：內皮功能、血小板聚集（一級凝固）和次級凝固。一貫地，幾項研究已經顯示，葉酸改善內皮功能紊亂和硝酸鹽耐受性，并且能改善動脈粥樣硬化的病理學特征。葉酸也有潛在的降低同型半胱氨酸作用，以及直接抗氧化劑和抗血栓形成作用。實際上，他汀獲益的基本潛在機制相似，也包括改善內皮功能紊亂和對纖維蛋白溶解系統與血小板功能的積極效果。本發現應激發葉酸和高TC對卒中的相互作用的根本機制的進一步研究。這條未來研究路線可能為卒中發病機制提供新的理解，并啟發卒中的新型預防和治療策略。

  一些可能的問題或局限性值得提出。首先應注意到，隨機試驗的亞研究有固有限制，如基線一些不可測預測因素的剩余不平衡的可能性。第二，本研究關注高血壓成人中卒中的一級預防；本研究發現普遍化為卒中二級預防或他汀使用百分比高人群仍待確定。第三，既往研究已經報告，抗血小板治療可能改變心血管事件二級預防中葉酸補充的潛在獲益。此外，基線未測量C反應蛋白，其不能作為潛在混雜因素被納入多變量模型。

  英文鏈接 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27729579