摘要：

自發性冠狀動脈夾層（SCAD）是心肌梗死的重要原因，通常影響沒有傳統心血管危險因素的女性，它是孕婦和產后婦女心肌梗死的最常見原因。由于臨床醫生缺乏對SCAD的了解，導致對SCAD的診斷不足，并且患有妊娠相關SCAD的患者通常比沒有妊娠相關SCAD的患者具有更嚴重的臨床表現。我們報告了一位經產婦女的SCAD病例，患者在產后出現了急性胸痛的癥狀。

簡介：

SCAD是心肌梗死（MI）和心源性猝死的一種罕見但重要的原因。SCAD定義為與動脈粥樣硬化、創傷或醫源性損傷無關的心外膜冠狀動脈夾層，是妊娠相關和產后MI的最常見原因。SCAD通常發生在沒有傳統動脈粥樣硬化心血管風險因素的女性中，損傷機制被認為是壁內血腫或內膜破壞導致的冠狀動脈阻塞。SCAD的危險因素是纖維肌性發育不良、結締組織病、身體壓力、情緒壓力、妊娠和多產。據推測，懷孕期間激素的變化削弱了冠狀動脈血管壁，經產婦女可以在多次懷孕中使血管壁的這類變化得以積累。

妊娠相關SCAD患者通常比非妊娠相關SCAD患者具有更多的急性表現和高風險特征。大多數妊娠相關SCAD病例發生在產后第一個月，絕大多數發生在分娩后第一周。因此在臨床實踐中識別 SCAD 的受累人群非常重要，并且應管理不同于心肌梗死的其他病因。

案例展示：

一名44歲產后女性因胸骨后疼痛到急診科就診。那天下午，患者突然出現嚴重的左側胸痛，放射到背部和肩膀。她因慢性高血壓引產后4天出院，陰道分娩無并發癥。患者的病史僅為高血壓，為此她服用了美托洛爾。在妊娠期間和引產后，患者維持美托洛爾治療，血壓控制良好，入院前一天，患者的嬰兒因高膽紅素血癥住院后，患者出現了嚴重的情緒困擾。就診于急診科時，患者無發熱，血壓為164/101mmHg，心率為每分鐘60次，呼吸每分鐘16次?；颊咝难軝z查無明顯異常，心音正常，無雜音、摩擦音或奔馬律，無頸靜脈擴張，腹部柔軟，無四肢水腫?；颊叩娜毎嫈岛途C合代謝檢查結果在正常范圍內，初始肌鈣蛋白I為0.41 ng/mL（參考范圍，<0.04 ng/mL），心電圖（ECG）（圖1）V2-V5導聯的ST段抬高具有顯著意義，符合前ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表現，胸部X線檢查顯示縱隔正常，無心臟擴大體征，肺部無異常。

考慮到急性冠狀動脈綜合征（ACS），患者被緊急送往心導管室。患者的冠狀動脈血管造影顯示左前降支（LAD）動脈模糊，隨后動脈口徑突然變化，延伸至LAD遠端和對角支（圖2），未清晰顯示夾層瓣，但在LAD中段至遠端可見長段彌漫性血管狹窄，高度懷疑冠狀動脈夾層。遠端血管的造影劑流量正常（TIMI 3），冠狀動脈內硝酸甘油給藥后無管腔變化，在她的任何冠狀動脈中沒有動脈粥樣硬化疾病的血管造影證據，并且在LAD之外的冠狀動脈中也沒有狹窄的證據?？紤]到患者血流動力學穩定，遠端LAD血流正常，胸痛癥狀消失，并且懷疑夾層，因此對其進行了保守治療。

開始對患者靜脈注射硝酸甘油治療高血壓，美托洛爾、阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療，然后轉入冠心病監護室進行密切觀察。患者的經胸超聲心動圖顯示左心室功能正常，射血分數為68%，左前降支分布的間隔和心尖壁運動減退，復查ECG（圖3）顯示了STEMI的預期進展，在V2-V5導聯中觀察到QS波和T波倒置，患者停用硝酸甘油，改用卡托普利和硝苯地平，以嚴格控制血壓并確保母乳喂養安全。在住院期間，患者無胸痛，并復查了血管造影，以評估診斷不確定的疾病進展。患者在住院第6天的血管造影顯示LAD病變完全消退（圖4），與夾層一致。與初始血管造影片相比，不再存在模糊區域，血管向心尖LAD適當變細。然而與血流正常且無清晰夾層瓣的初始血管造影相比，在中后降動脈（PDA）中觀察到新的管狀狹窄伴血管口徑突然變化，該變化與新的夾層有關?；颊咴谧≡浩陂g無癥狀，出院回家后接受密切的產科、初級保健和心臟病門診隨訪。

圖1：患者的初始ECG顯示V2-V5 ST段抬高，符合前壁STEMI。

圖2：初始血管造影顯示 2 型 SCAD，在 LAD 中遠端有一長段彌漫性血管變窄。

圖3：住院第2天復查ECG，顯示預期的前部STEMI進展，在V2-V5中觀察到QS波和T波倒置。

圖4：在住院第6天復查血管造影，顯示藥物治療后初始SCAD病變愈合。

討論：

這名產后女性出現STEMI，血管造影結果提示冠狀動脈夾層，無動脈粥樣硬化疾病證據，診斷為SCAD。SCAD通常表現為伴有ST段改變的ACS，應進行早期血管造影以確認診斷，評估冠狀動脈解剖結構，并在必要時促進血運重建。血管造影學上，SCAD有三種主要分類：1型通過對比染色顯示多個管腔來識別，2型是血管口徑的突然變化，具有不同長度的彌漫性管狀狹窄，3型是模擬動脈粥樣硬化的局灶性狹窄，并且通常需要使用血管內超聲或光學相干斷層掃描進行冠狀動脈內成像來確認診斷。2型的血管造影表現經常被遺漏，有較短的長度，如20-30 mm，可能需要復查血管造影或冠狀動脈內成像來診斷。該病例中的患者有2型SCAD病變，初始血管造影片上有提示性特征，復查血管造影片證實了這一點，顯示其病變愈合。LAD是妊娠相關和非妊娠相關SCAD中最常見的受累動脈，妊娠相關SCAD患者的臨床表現通常比非妊娠相關SCAD更嚴重，伴有多支血管夾層和急性心力衰竭。

一旦做出診斷，SCAD共識指南建議對血流動力學穩定且無活動性缺血的患者采用保守方法，SCAD的侵入性治療與醫源性冠狀動脈夾層的高發生率相關?；颊邞诔跏际录l生后開始服用阿司匹林、β受體阻滯劑和氯吡格雷的額外抗血小板治療，最長持續12個月?？寡“逯委熢赟CAD中的作用尚不清楚，但從其在急性冠狀動脈綜合征中的證據推斷，可能對血栓前內膜撕裂有益。β受體阻滯劑被認為可以降低動脈切應力，并且可能通過與主動脈夾層治療相似的機制獲益。大多數保守治療的SCAD患者（70-90%）的夾層自發愈合，然而血流動力學不穩定、持續/復發性缺血、血流異常（TIMI 0-1）和/或左主干冠狀動脈夾層的患者應考慮進行緊急血運重建。

由于早期夾層復發或擴展的風險，SCAD患者應住院觀察2-4天，直至無癥狀和臨達到床穩定狀態。已發現妊娠相關SCAD患者的多支血管夾層事件發生率較高?；颊咴?/span>復查冠狀動脈造影時出現新的夾層事件，但仍無胸痛，無任何新的缺血證據。越來越多的證據表明妊娠和未來妊娠與SCAD的復發有關，據報道復發率高達30%。最近的一項調查報告稱，大多數調差參與者不鼓勵SCAD發生后的未來妊娠。決定繼續妊娠的患者則應接受心臟病專家和產科專家的專門護理。

總結：

SCAD是妊娠相關MI的一個重要和使其診斷不足的原因。臨床醫生應對婦女在產后出現的胸痛保持高度懷疑。SCAD的診斷應通過早期血管造影進行，如果可能，建議采用保守的方法進行藥物治療，且所有SCAD患者都應在門診密切隨訪。

參考文獻：

【1】U. Elkayam, S. Jalnapurkar, M. N. Barakkat et al., “Pregnancy-associated acute myocardial infarction: a review of contemporary experience in 150 cases between 2006 and 2011,” Circulation, vol. 129, no. 16, pp. 1695–1702, 2014.

【2】S. N. Hayes, E. S. H. Kim, J. Saw et al., “Spontaneous coronary artery dissection: current state of the science: a scientific statement from the American Heart Association,” Circulation, vol. 137, no. 19, pp. e523–e557, 2018.

【3】M. S. Tweet, S. N. Hayes, E. Codsi, R. Gulati, C. H. Rose, and P. J. M. Best, “Spontaneous coronary artery dissection associated with pregnancy,” Journal of the American College of Cardiology, vol. 70, no. 4, pp. 426–435, 2017.

【4】J. Saw, E. Aymong, T. Sedlak et al., “Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes,” Circulation Cardiovascular Interventions, vol. 7, no. 5, pp. 645–655, 2014.

【5】D. Buccheri, D. Piraino, and G. Andolina, “Sistema de puntuacion para el enfoque diagnostico y terapeutico de la diseccion coronaria espontanea,” Revista Espa de Cardiologia (English Edition), vol. 69, no. 9, pp. 878-879, 2016.