剖宮產術后陰道分娩(VBAC)作為一種安全有效的分娩方式,近年來已被廣泛應用于臨床。然而,因其本身所帶來的風險和獲益并存,并存在一些爭議。近年來,關于剖宮產術后陰道分娩的相關研究日漸增多,其在降低剖宮產率、減少產婦痛苦、改善產婦術后恢復及促進母嬰健康等方面均有一定價值。然而,由于 VBAC分娩本身存在一定的風險和獲益并存的特點,目前關于該分娩方式的選擇尚存在爭議。本文就 VBAC分娩的臨床現狀、相關研究及風險進行綜述,并提出在產科醫師和助產士中應建立正確認知并采取適當策略進行權衡和決策,以便在最大程度上確保安全和最小化風險的前提下獲得最大利益。
1.臨床現狀
自上世紀70年代起, VBAC便在臨床上應用于剖宮產術中。目前, VBAC在國外已被廣泛應用于臨床,但在國內并不多見。盡管國內對于剖宮產術后陰道分娩的相關研究尚屬空白,但與之相關的專家共識和指南等已陸續發布。2017年,中華醫學會婦產科分會婦產科學組制定了《剖宮產術后陰道分娩管理共識》,為 VBAC的管理提供了可靠依據。然而,雖然目前關于 VBAC的相關文獻日益增多,但相關研究較少。而且隨著現代醫療技術的進步與發展, VBAC的臨床適應癥也在不斷擴大。然而,目前關于該分娩方式的指征和管理方案尚存在一定爭議。因此,對于 VBAC的臨床應用仍需更多臨床研究來進一步明確其療效和安全性。
2.相關研究
多項研究表明, VBAC分娩的分娩方式與剖宮產率無顯著相關性,但在降低剖宮產率、減少產婦疼痛及改善產后恢復方面卻有一定益處。2012年美國產科醫師協會(ACOG)和美國婦產科醫師協會(ACOG)聯合發布的關于剖宮產術后陰道分娩的專家共識中指出, VBAC分娩對降低剖宮產率、降低產婦疼痛程度及改善產后恢復有一定益處。2009年的一項關于 VBAC分娩的 Meta分析結果顯示,與對照組相比, VBAC分娩組的產婦術后住院時間、住院費用顯著降低(P<0.05);其對產婦產后出血的影響無統計學差異(P>0.05)。而2013年發表的一項關于 VBAC分娩與剖宮產率之間關系的回顧性研究中,亦得出相同結論。
3.VBAC與剖宮產
VBAC分娩的主要優勢在于降低剖宮產率,減少產婦的痛苦及術后恢復時間,但同時也存在較高的陰道分娩并發癥發生率,其可增加母嬰感染、新生兒窒息、羊水栓塞等風險。因此,在臨床中選擇何種分娩方式需要進行權衡,并進行適當的干預。
目前對于 VBAC與剖宮產的比較主要有兩種觀點:一種觀點認為剖宮產與 VBAC無顯著差異,是一種安全有效的分娩方式;另一種觀點認為 VBAC是剖宮產的補充,二者存在顯著差異。Fukuda等在2005年的一項前瞻性研究中發現,與剖宮產組相比, VBAC組可降低25%的剖宮產率;另一項針對648例產婦的前瞻性研究也得出了相同結論。另一項大型隨機對照試驗(RCT)研究也發現 VBAC可顯著降低剖宮產率。因此, VBAC在降低剖宮產率及降低母嬰感染發生率等方面具有優勢。
4.相關并發癥及風險
VBAC的并發癥主要包括子宮下段及宮頸損傷、陰道裂傷、產后出血等。有研究顯示, VBAC的并發癥發生率為0.5%~4%,其中主要包括:陰道分娩損傷(陰道裂傷、血腫等)、剖宮產術后切口感染(子宮切口感染、切口愈合不良)、胎膜早破及產后出血。VBAC的并發癥發生率為0.5%~6%,其中主要包括:胎盤植入、羊水栓塞、產后出血等。目前,關于 VBAC的研究較多,但主要集中在胎盤植入方面。有研究認為, VBAC的并發癥發生率為1%~10%。除上述主要并發癥外,尚有許多與 VBAC相關的其他風險,如胎膜早破、感染等。因此, VBAC分娩并不是安全無創的分娩方式,有風險和并發癥的存在是其獨特之處。
5.與分娩方式的比較
盡管 VBAC的剖宮產率低,但其本身仍存在一定的風險,可能會增加某些并發癥和風險,如前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、產程延長及產后出血等。此外,陰道分娩后子宮下段縫合線不愈合、切口裂開和感染的發生率均高于剖宮產。但是, VBAC與剖宮產相比,在降低產婦醫療費用、減少產婦痛苦和并發癥方面具有優勢。VBAC與自然分娩相比,對產婦心理及生理的影響較小,且不影響自然分娩所需的產程。然而, VBAC并不能完全代替自然分娩,過程中會出現宮頸水腫和會陰撕裂等并發癥。而 VBAC過程中出現的這些并發癥或合并癥往往不會隨著時間的推移而改善。此外, VBAC的發生可能與子宮下段剖宮產切口瘢痕愈合不良有關,尤其是在 VBAC的前2年。因此,在進行臨床決策時,必須權衡所有的風險和獲益。
6.權衡利弊
剖宮產術后陰道分娩的潛在風險包括:母親或胎兒的感染、產后出血、子宮內膜異位癥和傷口愈合不良。然而, VBAC分娩的優勢主要體現在降低產婦術后并發癥、改善產婦生活質量以及降低嬰兒出生缺陷的風險。目前,針對剖宮產術后陰道分娩的安全性已有足夠證據支持,且隨著研究不斷深入, VBAC分娩所帶來的益處也逐漸被證實。因此,應在對風險和益處進行充分評估的基礎上,根據孕婦實際情況權衡利弊,并根據助產專業人員的專業判斷采取適當策略進行決策。然而,在實踐中應注意避免以下幾種情況:①醫療機構及其醫務人員在未充分掌握 VBAC分娩相關知識和技術前不應盲目采用;②孕婦及家屬在不知情的情況下盲目選擇該分娩方式;③盲目保守治療。
7.結論
隨著醫學技術的不斷進步, VBAC分娩越來越受到產科醫師和助產士的重視,但其本身所帶來的風險和獲益并存。近年來,眾多相關研究證實了 VBAC分娩能降低產婦分娩時的疼痛程度,減少產婦在產后出血、會陰傷口愈合不良、產后并發癥等方面的風險,并有助于提高產婦的生活質量。但目前 VBAC分娩相關研究仍缺乏充分證據支持其安全性及有效性。因此,在產科醫師和助產士中應建立正確認知,在對 VBAC分娩進行權衡和決策時,應權衡風險與獲益并對產婦進行個體化指導和管理,從而取得最大利益。
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