上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一種相對少見的尿路癌癥，占所有尿路上皮癌的10%左右。根治性腎輸尿管切除術（RNU）是非轉移性UTUC的標準治療方法。然而，這類患者在術前、術中或術后往往會出現膀胱癌（BC），這對臨床預后有顯著影響。既往研究表明，先前或同時發生的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）與RNU后膀胱復發的風險增加相關，但對癌癥特異性生存率無顯著影響，而隨后發生的BC則可能對癌癥特異性生存率產生負面影響。本文旨在分享一項日本臨床腫瘤學會泌尿生殖腫瘤研究小組（JCOG UOSG）的大規模多中心病例研究，它探討先前、同時或隨后發生的BC對UTUC患者在根治性腎輸尿管切除術后總體生存率的影響。

1、BC復發是RNU術后死亡的主要因素

圖1展示了一個Kaplan-Meier生存曲線，它用于估計在RNU后根據是否有之前或同時存在的BC的患者的總生存（OS）概率。

從這兩條曲線可以看出，有之前或同時BC的患者群體的總生存概率低于沒有這種情況的患者群體。具體來說，在大約5年后，有膀胱癌歷史的患者的生存率明顯下降。p值在這里是0.025，表明有統計學意義的生存差異。

圖表下面的數字提供了在各個時間點（年份）時各組患者的生存人數。例如，在術后1年，沒有之前或同時膀胱癌的患者有1723人存活，而有這些情況的患者則有538人存活。隨著時間的推移，這兩組的生存人數都在減少。

圖1

2、RNU后患者1、2、3以及5年的死亡率

圖2展示了一個累積發病率曲線，用于表示在RNU后，第一次發生非肌層侵襲性膀胱癌（NMIBC）、肌層侵襲性膀胱癌（MIBC）以及所有原因導致的死亡的累積發病率。從圖中可以看出，NMIBC的累積發病率隨時間明顯增加，而MIBC的累積發病率雖然增加但幅度較小。所有原因死亡的累積發病率逐漸增加，但增速低于NMIBC的增速。

1年、2年、3年以及5年后，NMIBC、MIBC和所有原因導致的死亡的累積發病率。具體數據如下：

這些數據說明，在RNU后，隨著時間推移，患者出現NMIBC的風險逐漸增加，5年內大約三分之一的患者會發生NMIBC。相比之下，發生MIBC的風險較低，但隨時間也有所上升。所有原因死亡的風險也隨時間增長，到5年時，大約每五個患者中就有一個會死亡。

圖2

3、早期發現和治療RNU術后BC復發的重要性及其管理策略

圖3A 和圖3B 顯示，那些在接受RNU后兩年內被診斷出BC的患者，無論是肌層侵襲性還是非肌層侵襲性，他們的生存率普遍低于未發現BC的患者。這強調了早期發現和治療BC的重要性，因為它可能對患者的長期預后有顯著影響。

具體來說，圖3A 的生存曲線表明，在接受RNU的患者中，早期發現并治療BC可能有助于提高他們的生存機會。因此，對于那些已經接受RNU的患者，醫生可能需要進行更密集的監測，以便及早發現并管理BC。

在圖3B 中，我們看到這種趨勢在那些原始腫瘤分級較低（pT0-2）的患者中更為明顯。這可能意味著，對于這一特定患者群體，預防性策略和早期治療可能特別有益。

而圖3C 中，對于高風險的患者群體（pT3-4 UTUC），我們觀察到在兩年內是否發生BC似乎不影響總生存率。這可能表明，對于這些患者，他們的病情和治療方案可能需要側重于其他方面，比如潛在的輔助療法或更積極的全身治療。

綜合這些結果，臨床醫生可能需要在患者完成RNU后，根據他們的初始腫瘤分期，來定制個體化的監測計劃。對于低風險患者，定期的膀胱監測可能有助于早期識別和治療隨后發展的BC，而對于更高風險的患者，則可能需要考慮更廣泛的治療策略。

圖3

4、RNU后BC復發的風險因素解讀

圖4展示了根據術前（PreRNU）和術后（Post-RNU）設置，多變量分析預測RNU后發生BC的風險因素。

- 在術前設置中：

· 性別：女性相比男性有較低的BC風險（HR=0.76, p=0.006）。

· 術前尿液細胞學：陽性結果預示著更高的風險（HR=1.21, p=0.031）。

· 臨床N階段：cN1或更高相比cN0表現出顯著較低的風險（HR=0.30, p<0.001）。

- 在術后設置中：

· 性別：同樣，女性比男性風險更低（HR=0.73, p=0.006）。

· 術后輔助系統化療：接受輔助系統化療相比沒有接受的患者風險較低（HR=0.76, p=0.048）。

· 病理N階段：cN1或更高相比pN0或pNX有更低的風險（HR=0.42, p<0.001）。

了解這些信息對于臨床醫生有重要意義，因為它們可以幫助預測哪些患者在RNU后更有可能發生BC。例如，陽性的術前尿液細胞學結果提示在手術后密切監測患者的膀胱狀態是很重要的。同樣，性別和臨床N階段也是重要的考慮因素，可能會影響患者手術后的監控和治療策略。

值得注意的是，這些結果強調了女性患者在術前和術后都有較低的BC風險。另外，cN1或更高的患者預后更好，這可能與這些患者更可能接受更積極的治療和監測有關。此外，輔助系統化療在術后設置中作為預防BC復發的一個潛在有益因素。

圖4

5、結論

本項研究揭示了在RNU后，有之前或同時存在的BC病史的患者，相比于無此病史的患者，其OS概率顯著降低。這一發現強調了對于有BC病史的UTUC患者，術后監測需要更為嚴格，以及可能需要進一步的治療措施以改善預后。此外，性別差異在風險評估中也顯示出潛在的重要性，提供了針對不同性別患者可能需要差異化監測和治療策略的初步證據。

參考文獻：

[1] Kuroiwa K, Inokuchi J, Nishiyama H, et al. Impact of Previous, Simultaneous or Subsequent Bladder Cancer on Prognosis after Radical Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma. J Urol. 2019;202(6):1127-1135.