資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫學論壇 專業文章 醫學進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫培訓 醫學考試 在線題庫 醫學會議

您所在的位置:首頁 > 專業交流 > 播散性結核分枝桿菌和 IgA 腎病

播散性結核分枝桿菌和 IgA 腎病

2023-07-11 16:31 閱讀:9495 來源:愛愛醫 作者:梁偉楠 責任編輯:柳葉彎刀
[導讀] 結核分枝桿菌(MTB)是泌尿生殖系統疾病的一種未被充分認識的病因。IgA 腎病 (IgAN) 是全球腎小球腎炎的主要原因,已被描述為播散性 MTB 感染的罕見后果。在本病例報告中,我們介紹了與MTB相關的IgAN。在MTB流行地區,腎活檢發現IgAN時應促使對MTB進行全面檢查,以增加IgAN緩解的機會并防止不當使用免疫抑制

摘要:

結核分枝桿菌(MTB)是泌尿生殖系統疾病的一種未被充分認識的病因。IgA 腎病 (IgAN) 是全球腎小球腎炎的主要原因,已被描述為播散性 MTB 感染的罕見后果。在本病例報告中,我們介紹了與MTB相關的IgAN。在MTB流行地區,腎活檢發現IgAN應促使對MTB進行全面檢查,以增加IgAN緩解的機會并防止不當使用免疫抑制。

案例展示:

一名41歲男性,既往健康,有2年的全身癥狀(發熱、體重減輕和盜汗)進行性惡化和干咳病史。此外,他還發現慢性下背痛進行性惡化,無感覺或運動影響,右拇趾有疼痛性不愈合潰瘍。在此期間,他多次到當地初級衛生保健診所就診,在那里他用痰液Gene Xpert(GXP)測試進行了兩次MTB測試,結果均為陰性。他接受了對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAID)和抗菌霜治療腳趾潰瘍的對癥治療。

他第一次接觸我科是通過血管外科門診,在那里他被診斷為右拇指不愈合的潰瘍。血液檢查顯示炎癥標志物顯著升高(紅細胞沉降率>130 mm/hr(正常范圍:小于20 mm/hr)和C反應蛋白113 mg/ml(正常范圍:小于10 mg/ml))。免疫球蛋白A(IgA)水平升高至6.2 g/L(正常范圍:0.7-4 g/L),我們的實驗室無法測量循環的IgA-MTB抗原復合物??姑撗鹾颂呛怂崦窧輕度升高,為259 IU/ml(正常范圍:小于200 IU/ml),自身免疫抗體組合(抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗中性粒細胞胞質抗體)呈陰性。人類免疫病毒(HIV)、乙型和丙型肝炎病毒以及梅毒檢測均呈陰性。對于尿蛋白-肌酐比值(uPCR)升高至0.242 g/mmol,因此要求腎臟科會診。

臨床檢查發現他血壓正常,無發熱,惡病質,無外周淋巴結病或水腫。觸診胸椎時發現壓痛,無相關神經學影響。在試紙上,他有3+白細胞和3+紅細胞,而尿液顯微鏡檢查顯示無細菌培養生長的顆粒管型。圖1胸部X線片,顯示雙側網狀結節影。

進行了密集的MTB檢查,包括誘導痰,其在GXP上測試MTB為痕量陽性,隨后培養的MTB對利福平和異煙肼敏感。右拇趾潰瘍活檢顯示壞死性肉芽腫性炎癥,顯微鏡下可見孤立的抗酸桿菌。脊柱的磁共振成像(MRI)顯示T6至T10節段的多節段連續性脊柱炎伴椎間盤炎,硬膜外和椎旁積液伴脊髓壓迫,但無水腫,與脊柱MTB一致。未發送尿液GXP或尿液TB培養物。

腎活檢共顯示59個腎小球,其中4個為整體硬化,3個為節段硬化,1個顯示存在細胞新月體。蘇木精和伊紅(H&E)顯示具有彌漫性系膜細胞過多的腎小球,沒有毛細血管內細胞過多的證據(圖2(a)和2(B))。Jones烏洛托品銀染色顯示不存在雙輪廓或尖峰,剛果紅未顯示任何淀粉樣變性的證據。免疫組織化學染色顯示系膜內彌漫性強伊加(3+)染色,在系膜旁區域內觀察到少量IgA(3+)染色(圖2(c)和2(d))。觀察到IgM和C3的弱染色(1+強度)。IgG和C1 q染色均為陰性。根據Sethi等人,背景腎臟顯示輕度腎小管萎縮和間質纖維化,慢性評分為2/10(輕度)。未發現肉芽腫和抗酸桿菌,也未培養出結核分枝桿菌。IgAN的診斷在播散性MTB(肺、脊柱和皮膚)的情況下進行評估。

多學科會診(腎臟病學、骨科、感染性疾病和皮膚病學)建議一線MTB治療延長12個月(2個月強化期-(利福平/異煙肼、吡嗪酰胺/乙胺丁醇),隨后為10個月持續期(利福平/異煙肼))。開具血管緊張素轉換酶抑制劑(依那普利)治療蛋白尿。在4個月隨訪時,患者主訴全身癥狀和背痛的顯著改善,同時估計的GFR增加并且uPCR也改善。

1:胸部X線片

2:(a)過碘酸-希夫染色石蠟切片顯示系膜細胞增生(箭頭)和局灶性細胞新月形(星星)(x 100)。(b)腎小球高倍鏡顯示系膜細胞增多(箭頭)(x 400)。(c)和(d)IgA-強腎小球系膜和局灶性腎小球系膜旁染色的免疫組織化學染色,早期內皮下沉積物也是可識別的(c)。偶見腎小球系膜染色較強,但未顯示系膜細胞過多(d)。

討論:

本報告描述了MTB情況下繼發性IgAN的罕見病例。MTB的腎臟表現多種多樣且異質,包括泌尿生殖系統結核、肉芽腫性間質性腎炎、淀粉樣變性、治療相關藥物反應,但很少見腎小球腎炎(GN)。

IgAN是全球最普遍的腎小球腎炎原發性病因。全球流行率因種族和地理區域而異。在中國和日本,它占腎活檢的40%,在歐洲占30%,在美國占20%。在非洲,IgAN在非洲黑人人口中似乎相對不常見和罕見。在對南非一家三級中心的原生腎活檢報告的10年回顧性分析中,IgAN是原發性腎小球腎炎的罕見病因(占所有已確診病例的5.8%)。此外,一項針對1980年至2004年間非洲腎活檢結果的薈萃分析發現,IgAN的患病率為2.8%。造成這種情況的原因是多因素的,而且知之甚少。

MTB-IgAN的確切發病機制尚未明確定義,并且沒有合適的疾病模型。在患有活動性MTB的患者的血清中已經證明了特異性針對分枝桿菌抗原的伊加,IgA抗體和分枝桿菌抗原的免疫復合物也是如此。假設IgAN的發病機制是由異常糖基化的IgA抗體引起的,其主要由粘膜定位的漿細胞響應于粘膜炎癥而產生。MTB抗原可以刺激人粘膜表面上的γδΤ細胞活化和增殖以分泌大量T細胞分泌的轉化生長因子β1(TGFβ1)。高TGFβ1水平刺激B細胞分化為漿細胞。這些漿細胞隨后產生缺陷性IgA 1并促進IgA 1在腎臟的系膜區沉積。這些免疫復合物的沉積,以及隨后的替代補體和凝集素途徑的激活,以及由此產生的局部損傷,導致IgAN。血清中特異性IgA-MTB抗原復合物和高TGFβ1水平的鑒定和腎活檢的證明,盡管我們實驗室無法獲得,但將加強MTB和IgAN之間的因果關系。此外,為什么某些個體發展這種對MTB的病理性伊加應答仍不清楚,需要進一步研究。

MTB感染影響腎臟或泌尿生殖道時,診斷可能很困難。常規診斷方法包括:尿MTB培養物、尿GXP和尿脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)。尿鏡檢和分枝桿菌培養仍然是診斷泌尿生殖道結核分枝桿菌的金標準;然而,敏感性較低,據報道,在HIV陰性者中培養產率約為46%,且結果需要長達六周才能獲得。盡管數據有限,但尿液和腎組織GXP已顯示出對MTB相關肉芽腫性間質性腎炎(直接腎肉芽腫感染)的診斷前景。在Hillemann等人的薈萃分析中,GXP在尿液中的效用已被報道具有87%的靈敏度和91%的特異性。在這方面。尿LAM是診斷播散型結核分枝桿菌腎臟受累的有價值的診斷工具;然而,其效用僅在具有晚期免疫抑制的人免疫缺陷(HIV)陽性患者中得到證實,因此不適用于我們的病例。據我們所知,尿MTB培養物、GXP和LAM在MTB相關IgAN(間接免疫介導的疾?。┑谋尘爸械淖饔蒙形幢惶剿?。早期分泌的抗原靶標-6(ESAT-6)是由MTB分泌的抗原,涉及MTB的毒力和致病性。來自中國的兩個病例研究已經證明,腎組織的ESAT-6染色可以幫助診斷腎臟中的MTB。Li等人表明,當培養物為陰性且ESAT-6為陽性時,如果不提供MTB預防,則進展為具有免疫抑制的明顯臨床MTB的機會很高。另一方面,在IgAN和MTB的情況下,MTB治療與蛋白尿和血尿的消退相關。

在我們資源有限的環境中,如果沒有上面討論的先進診斷技術,我們無法最終證明患者的播散性MTB感染確實是IgAN的原因;然而,蛋白尿的快速改善以及結核病治療清除血尿加強了其因果關系。

參考文獻:

1】J. B. Eastwood, C. M. Corbishley, and J. M. Grange, “Tuberculosis and the kidney,” Journal of the American Society of Nephrology, vol. 12, no. 6, pp. 1307–1314, 2001.

2】Y. Wang and Y. Tao, “Tuberculosis-associated IgA nephropathy,” Journal of International Medical Research, vol. 46, no. 7, pp. 2549–2557, 2018.

3】N. Zhao, J. Y. Sun, H. P. Xu, and F. Y. Sun, “Early diagnosis of tuberculosis-associated IgA nephropathy with ESAT-6,” Tohoku Journal of Experimental Medicine, vol. 241, no. 4, pp. 271–279, 2017.

4】B. H. Rovin, S. G. Adler, J. Barratt et al., “KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases,” Kidney International, vol. 100, no. 4, pp. S1–S276, 2021.


分享到:
  版權聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫"的文章,版權歸作者與本站共同所有,非經授權不得轉載。

  本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們

  聯系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關于我們 隱私保護 版權聲明 友情鏈接 聯系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved

日本大片免a费观看视频+播放器|尤物麻豆av在线|国模嫣然生殖欣赏私拍视频|婷婷六月综合缴情在线