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補血益母顆粒干預氣血兩虛兼血瘀證患者子宮內膜血供及全身熱值助孕的研究

2019-12-02 09:53 閱讀:29561 來源:成都中醫藥大學 作者:點*管 責任編輯:點滴管
[導讀] 子宮內膜血流狀況直接關系到子宮內膜容受性,進而關系到妊娠的結局。中醫藥改善內膜血流有一定的優勢,但多數沒有體現中醫辨證論治的特點,不僅補腎活血藥物,益氣補血,疏肝理氣藥物都可能具有改善子宮內膜血流的作用,因此進一步摸索子宮內膜血流障礙的中醫辨證規律,將辨病與辨證想結合,才能提髙臨床療效,提高妊娠率。
在人類妊娠中,大約70%-80%是以自然流產而告終的,近年來有學者通過B-HCG檢測,發現約30%-40%的受精卵在著床后月經前發生流產有50%的病因已經確定與胚胎染色體、內分泌、免疫因素、環境等因素有關,子宮內膜容受性異常所致的自然流產患者大約占總自然流產患病人數的25%較在輔助生殖技術中,控制性超促排卵方案的個性化,卵細胞采集、受精及胚胎培養技術的進步,胚胎質量得到了極大的優化,但體外受精胚胎移植妊娠率和種植率仍比較低。在胚胎質量既定的情況下,移植技術和子宮內膜對胚胎的容受能力成為影響妊娠成功的關鍵。

Goswamy等⑴借助彩色多普勒超聲檢測不孕患者子宮動脈血流狀態后,發現子宮動脈血流存在異常,并提出子宮血流灌注損傷有可能是導致女性不孕的一個重要原因。子宮體血供主要來自子宮動脈,因此,子宮動脈血流參數曾被當作是判斷了宮內膜容受性的較為可靠的預測指標之一國。但近年的研究發現,子宮動脈血流參數并不能完全反應子宮內膜的血流狀態⑸。健**育期女性在正常月經周期中子宮動脈及分支動脈的血流呈周期性變化,其血供狀態與功能狀態密切相關屈,越靠近內膜的血管對激素越敏感,越能反應內膜的血供狀態?;讋用}和螺旋動脈是營養子宮內膜的主要血管,使子宮內膜增長,保證胚胎著床提供良好的環境。因此,內膜下及內膜血流灌注比子宮動脈血流灌注更準確的評價子宮內膜的容受性。一般認為,PI和RI低,血管阻力低,內膜血流灌注良好:反之,血管阻力高,血流減少,內膜血流灌注差,存在供血障礙,這可能是造成妊娠率低下的原因之一。

李嶺閔等研究發現子宮動脈及螺旋動脈阻力指數RI值與受孕之間有明顯的相關性,受孕組(0.76±0.08、0.54±0.07)與未孕組(0.90+0.07、0.82+0.10)差異有統計學意義。貢雪瀰等網研究發現胚胎移植前,妊娠者螺旋動脈血流阻力明顯低于未孕者(分別為0.62±0.04、0.68±0.04,P<0.001),其阻力指數(RD、收縮期和舒張期血流速度比值(S/D)的差異具有非常顯著性意義。曹蕾通過**彩色B超比較正常組婦女和復發性流產(RSA)婦女種植窗期子宮內膜厚度及子宮內膜下螺旋動脈血流指數,結果顯示RSA患者種植窗期子宮內膜較正常生育婦女明顯變薄,而RI值卻明顯增高。不孕癥、反復自然流產以及體外受精-胚胎移植著床失敗與子宮內膜血流表現為高阻力低灌注有關。

內膜血流參數尚無統一的標準,有研究者欲建立生育期婦女月經周期各個期的子宮各級分支動脈血流的標準值。如謝晴叫對66名正常生育期婦女子宮內膜增生期、分泌期各級動脈血供RI值研究如下:子宮動脈(0.858±0.0740、.48±0.079)、弓狀動脈(0.772±0.077、0.792±0.081)、放射狀動脈(0.748±0.082>0.748土0.086)、螺旋動脈(0.692±0.092、0.643±0.057),而畢玉堂'財等研究結果如下:子宮動脈(0.82±0.03、0.80±0.03)、弓狀動脈(0.76±0.05、0.730.05)、放射狀動脈(0.70±0.04、0.68±0.06)、螺旋動脈(0.53±0.07、0.49±0.06)。卓曉英皿發現正常月經周期不同時期螺旋動脈的S/D、RI之依次如下:卵泡發育期:2.79+0.27,0.64+0.03;卵泡成熟期2.52±0.14、0.60+0.02;黃體中期2.25+0.11>0.55±0.02;黃體晚期2.28+0.12.0.56±0.02。各研究結果之間正常值和異常值之間存在交叉,但研究結果的有共同點:子宮動脈及分支血流在增生期和分泌期的血流參數RI、PI、S/D比較,差異具有統計學意義(P〈0.05),RI、PI、S/D在增生期較高,而在分泌期較低。

引起子宮內膜血流狀態異常的原因和病理機制目前尚不十分明確,可改善子宮內膜血流的藥物和治療方法也十分有限。

1西醫治療方法

1.1小劑量阿司匹林:阿司匹林為乙酰水楊酸類藥物,通過使脂肪酸環氧化酶不可逆的乙?;Щ钪芇GI2和TXA2的合成。小劑量阿司匹林通過增加子宮血液**而促使內膜發育,從而改善氣米芬造成的子宮內膜發育不良,改善子宮內膜的容受狀態牌。楊海虹等問研究顯示,應用小劑量阿司匹林后可以改善子宮動脈的搏動指數,使子宮內膜血供增加。但Hsieh等s的研究則顯示,阿司匹林治療對子宮動脈及螺旋動脈的搏動指數、阻力指數及子宮內膜厚度均無明顯影響,但能改善超聲下子宮內膜形態,且增加促排卵治療的妊娠率。與譚曉珊等'閭的研究結果相同,即阿司匹林不能增加薄型子宮內膜厚度,但可促進子宮內膜血管生成及整合素§3的表達。

2.2昔多芬:商品名萬艾可,是一氧化氮樣藥物,治療男性勃起功能障礙的常用口服藥。其通過抑制磷酸二酯酶的活性來提高組織中的環磷酸鳥昔,使**海綿體平滑肌和**小動脈平滑肌松弛,增加組織局部血流,達到治療男性勃起功能障礙的目的。女性子宮也是由平滑肌組成的肌性器官,有子宮動脈及其豐富的血管分支。在子宮內膜周期性變化中,子宮內膜間質的螺旋小動脈也經歷增生、卷曲的變化過程。根據萬艾可的作用機理,近年來有學者將其應用于子宮內膜生長不良的輔助生育治療中。蘇念軍'叫等收集50例促排卵周期中子宮內膜生長不良的患者,在下一個排卵周期第7-8天給萬艾可50mg/d,至子宮內膜厚度達8.0cm或證實已排卵。發現萬艾可能直接作用于子宮平滑肌和子宮動脈平滑肌,改善子宮內膜的供血,促進子宮內膜生長,改善子宮內膜容受性。李豫峰,李媛等'制對IVF-ET中子宮內膜過薄患者分別加補佳樂、阿司匹林、萬艾可輔助治療,結果提示IVF-ET中補佳樂、阿司匹林、萬艾可均可改善子宮內膜過薄的情況,但只有萬艾可能提高臨床妊娠率。趙邦霞等所認為,**用萬艾可能使了宮內膜厚度明顯增加、子宮內膜形態改善、子宮動脈血流搏動指數及阻力指數明顯降低,臨床妊娠率增加。萬艾可對女性子宮內膜的作用機理目前還不是很明確??赡芘c通過松弛子宮平滑肌和子宮小動脈平滑肌、從而改善子宮內膜的血液循環、使子宮內膜更適合胚胎的著床和發育有關。

2.內膜輕創術

2004年國內首次報道胚胎移植周期機械**子宮內膜,可提高臨床妊娠率。輕創術本身是一種機械手段,可清除不規則增生內膜,去除局灶的組織學病理改變。它能促進內膜螺旋小動脈生成和子宮內膜血管化,促進上皮和基質細胞增生與分化,調節毛細血管舒縮活動。提高子宮內膜血流量、增加基質水腫和蛻膜化,從而促逬胚胎著床。王瑤,馮云等㈣應用輕創術發現,輕創法可提高胞飲突、白血病抑制因子(LIF)、骨橋蛋白(OPN)的表達,從而提高胚胎種植率,改善IVF妊娠結局。

3.中成藥

頓品品網補血益母顆粒配合克羅米芬能促進卵泡發育,改善子宜血流灌注,增加子宮內膜厚度,有利于提高排卵率及妊娠率。南燕如通過對60例不孕癥患者進行坤泰膠囊治療前后觀察比較,發現用坤泰膠囊治療后子宮內膜厚度明顯增加,子宮內膜A型率增加,子宮內膜螺旋動脈變粗,螺旋動脈譜呈低阻力血流波動,RI和PI值下降,表明坤泰膠囊能通過改善子宮內膜血流狀態,改善子宮內膜的容受性,為胚胎著床提供良好的內環境,提高妊娠成功率。劉艷,席麗軍等網應用紫河車膠囊排卵日子宮動脈RI、PI顯著低于對照組,提示該中藥降低子宮動脈血流阻力,增加子宮動脈血流量,進而豐富子宮內膜血供,增加子宮內膜的容受性,有利于早期胚胎的著床及發育。

4.中藥

4.1以補腎為主,兼以養血活血

補腎益氣、養血活血為主要功效的中藥可增加子宮內膜厚度,改善子宮內膜血流狀況及局部微環境,從而提高子宮內膜容受性,為胚泡著床創造適宜條件,提高妊娠率。張建偉㈣觀察補腎中藥二至天癸顆粒對控制性超排卵周期卵泡膜及子宮內膜血流的影響,結果顯示該方可增加誘導排卵周期子宮內膜厚度,改善內膜分型,降低子宮動脈血流動力學參數。在IVF中能改善取卵前卵泡血供,顯著降低HCGH子宮內膜螺旋動脈PI和RI,提高卵細胞質量及改善子宮內膜容受性。丁彩飛等s運用具有補腎溫陽、養血活血作用的助孕湯治療IVF-ET患者,發現中藥能增加因克羅米芬引起的抗雌激素作用的內膜厚度,降低子宮內膜螺旋動脈血流指數,改善子宮內膜血流狀況,提高妊娠率。張明敏等理以補腎益氣活血中藥治療多次助孕技術失敗患者,結果表明PI、RI明顯降低,子宮內膜的厚度也較治療前明顯增厚。劉艷娟等戚實驗發現健胎液(桑寄生18g、黃芷14g、丹參、當歸、川萼各9g)顯著改善米非司酮建立胚泡著床障礙模型小鼠受孕后血液流變性及紅細胞的生物物理特性。

4.2活血化瘀通絡

耿彩平網等對超促排卵階段子宮內膜過薄的患者予以復方丹參滴丸治療,注射HCG時患者子宮動脈搏動指數和阻力指數顯著低于用藥前的周期。鴻慧回等將丹莪婦康煎膏(紫丹參、莪術、竹葉柴胡、三七、赤芍、當歸,三棱、香附、延胡索,甘草等)用于治療103例反復自然流產的患者,觀察到治療組子宮內膜螺旋動脈的搏動指數和阻力指數值較未治療組顯著下降。張明敏網等在控制性超排卵前,給予患者服用2個月經周期的銀杏葉制劑后,內膜血液灌注指標有改善的趨勢。王梅等網經期運用少腹逐瘀湯后治療組I、II級血流明顯多于對照組,子宮內膜血流參數PI、RI比較,治療組明顯低于對照組,子宮內膜血流豐富,有利于胚胎著床。

5.**

1996年瑞典學者Stener-victorin等網對10例子宮高血流阻力的不孕婦女在使用激素治療期間,采用電針進行治療。他們依據內臟的神經階段性支配規律,選取與子宮和卵巢在同一神經階段內的主要穴位腎俞、膀胱俞、三陰交、承山等進行電**激。發現,子宮動脈搏動指數較治療前顯著降低,患者前額的皮膚溫度明顯上升,證明電針可能通過抑制交感神經活動來降低子宮動脈搏動指數。**能顯著增加子宮動脈血流指數,增加子宮組織的血流**,促進子宮發育。王少軍街等認為,**對生殖內分泌系統的作用機制可能存在"**一中樞電興奮一植物神經系統一內臟"以及"神經沖動又繼發神經組織內的肽類物質釋放和內分泌免疫系統的活動"兩個主耍的方面。Ho等網發現,雖然電**激便接受IVF-ET患者的子宮動脈搏動指數較治療前明顯下降,但臨床妊娠率卻沒有顯著提高。任蓉等旳胡采用電針治療原發性痛經時觀察到電針能夠改善子宮動脈的血流動力學參數。

子宮內膜血流狀況直接關系到子宮內膜容受性,進而關系到妊娠的結局。中醫藥改善內膜血流有一定的優勢,但多數沒有體現中醫辨證論治的特點,不僅補腎活血藥物,益氣補血,疏肝理氣藥物都可能具有改善子宮內膜血流的作用,因此進一步摸索子宮內膜血流障礙的中醫辨證規律,將辨病與辨證想結合,才能提髙臨床療效,提高妊娠率。

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